食品流通许可证变更申请表

项  目

原记载事项

申请变更事项

名  称

负责人

经营场所

许可范围

经营方式：  

1、批发          □

2、零售          □

3、批发兼零售    □

经营方式：  

1、批发          □

2、零售          □

3、批发兼零售    □

经营项目：

1、预包装食品                    □

2、散装食品                      □

3、预包装食品兼散装食品          □

4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）    □

5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）  □

经营项目：

1、预包装食品                    □

2、散装食品                      □

3、预包装食品兼散装食品          □

4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）    □

5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）  □

许可期限

自   年   月    日至   年   月   日

自   年  月   日至   年   月    日

固定电话

邮政编码

经营面积

平方米（M2）

场所类别

备案事项

□经营食品类别  □食品安全管理员   □食品包装贮存场所  □银行开户信息

食品包装

贮存场所

银行开户名

银行账号

本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

  负责人签字（单位盖章）：                 指定代表或共同委托代理人签字： 

     年    月    日                              年    月    日