负责人、食品安全管理员情况表

负责人姓名________   ______  ______________

手机号码___________________________________

证件号码    ___  _________       ___ ____ _

食品安全管理员姓名________   ______  ______

手   机   号   码__________________________

证   件   号   码___  _________     __    _

身份证件复印件粘贴处

身份证件复印件粘贴处

食品安全管理员姓名________   ______  ______

手   机   号   码__________________________

证   件   号   码___  _________     __    _

食品安全管理员姓名________   ______  ______

手   机   号   码__________________________

证   件   号   码___  _________     __    _

身份证件复印件粘贴处

身份证件复印件粘贴处

食品安全管理员声明

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。

           签字：

年     月      日